Острый пиелонефрит классификация

Клинические проявления в начале болезни

Выделяют общую и местную симптоматику заболевания. К общим относят понижение работоспособности и аппетита, возникновение головных болей, слабость, ухудшение сна.

К местным клиническим проявлениям начального этапа болезни можно отнести:

  • односторонние ноющие боли внизу спины, которые могут быть как слабо, так и сильно выраженными, и иррадиировать в половые органы, бедро или живот пациента;
  • дизурические жалобы на учащение мочеиспусканий;
  • помутнение мочи, приобретение ею неприятного запаха;
  • озноб, сопровождающий повышение температуры тела, которая, как правило, растет вечером, а утром вновь самостоятельно нормализуется.

Диагностика заболевания

Диагностика пиелонефрита начинается с анамнеза жизни и заболевания:

  • со слов больного и из медицинской карты поступают сведения касательно инфекционных процессов организма, патологических изменений в органах, заболеваний мочеполовой сферы;
  • для полноты клинической картины записываются все жалобы пациента, касающиеся проявлений пиелонефрита;
  • больной проходит стандартный медицинский осмотр;
  • больной сдает необходимые анализы в лабораторию.

Среди обязательных лабораторных анализов специалисты при пиелонефрите назначают:

  • общий и биохимический анализ мочи и крови;
  • сбор проб по Зимницкому и Нечипоренко;
  • с целью выявления чувствительности к антибактериальным препаратам производится посев микрофлоры собранной мочи.

По результатам обследования можно предположить наличие воспалительного процесса в почках, о чем будут свидетельствовать лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, снижение концентрационной способности почек. При наличии конкрементов, возможна микрогематурия. В общем анализе крови при воспалении будет картина лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево, повышение СОЭ, в биохимическом анализе крови – повышение острофазовых белков, отвечающих за воспалительный процесс в организме. При нарушении очечной функции обнаруживается гиперкреатининемия.

Обязателен бактериологический анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, после чего становится возможным определение идеальной терапии против него.

Инструментальная диагностика пиелонефрита подразумевает под собой проведение ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря (иногда других органов забрюшинного пространства), экскреторной контрастной урографии, а также компьютерной томографии.

Дополнительная диагностика пиелонефрита возможна при помощи инструментальных исследований. Видов инструментальной диагностики сегодня великое множество, начиная от радионуклидных ультразвуковых исследований и заканчивая эндоурологическими и рентгенологическими диагностическими методиками.

Острый пиелонефрит классификация

При этом врачи смогут увидеть в качестве подтверждения возникновения пиелонефрита угнетение функций пораженного патогенной микрофлорой органа, о чем будет свидетельствовать более медленное мочеотделение в области пораженной почки, которое при помощи контрастирующего вещества можно будет легко увидеть.

На ультразвуковом исследовании почек специалист сможет увидеть деградацию параметров или деформацию почек, измерить размеры почечной лоханки, обнаружить ее расширение, ознакомиться со строением паренхимы почек, обратить внимание на наличие рубцов и истончения на ее поверхности вследствие недолеченного пиелонефрита, рассмотреть контуры и рисунок чашечек.

При рентгенографии почек при помощи контраста можно легко рассмотреть мочевыводящие пути, увидеть способствующие пиелонефриту заболевания, такие как обструктивная уропатия. Наличие хронического пиелонефрита будет характеризовать снижение тонуса, огрубение контуров лоханки, расширение и изменение формы чашечки, истонченность паренхимы, искажение контуров почек.

Для оценки функций паренхимы почек врачи проводят радионуклидные исследования с использованием гиппурана и технеция. Накопление радиоактивного препарата в тканях в неоднородной консистенции показывает зону, где происходит склерозирование.

Классификация заболевания

МКБ-10 не рассматривает пиелонефрит как отдельное заболевание, а относит его к подклассу патологии тубулоинтерстициального аппарата почек. Поэтому его классификация выглядит так.

Острый пиелонефрит классификация

Тубулоинтерстициальная патология:

  • N10 Острые тубулоинтерстицельные нефриты (интерстицеальный нефриты инфекционные, пиелиты, пиелонефриты).
  • N11 Хронические тубулоинтерстицельные нефриты (пиелиты, пиелонефриты, интерстицеальные нефриты).
  • N11/0 необструктивной природы, связанные с рефлюксами.
  • N11/1 обструктивной природы, кроме пиелонефритов связанных с мочекаменной болезнью.
  • N11/2 другие формы.
  • N11/3 неуточненные формы.
  • N12 Тубулоинтерстициальная патология неуточненная как острая или хроническая форма.
  • N13 Обструктивные нарушения, в том числе мочекаменная болезнь и связанные с ней пиелонефриты.

Определенной классификации пиелонефрита на сегодняшний день в медицинских кругах не существует. Болезнь принято классифицировать по характеру течения, локализации воспаления, условиям возникновения относительно других патологий, а также по состоянию проходимости мочевыводящих путей.

По характеру течения пиелонефрит может быть острым и хроническим. При остром заболевании возможны серозная и гнойная формы болезни. Серозный пиелонефрит наблюдается в среднем около 64% случаев. При этой форме воспаления почка увеличена, напряжена. Околопочечная клетчатка значительно отечна. Микроскопически в ткани почки обнаруживаются многочисленные околососудистые воспалительные инфильтраты.

О хроническом пиелонефрите врачи начинают говорить после продолжительности заболевания от полугода, а также возникновение острого пиелонефрита с периодичностью 1 раз в 2-3 месяца.

Хронический пиелонефрит чаще всего возникает из-за того, что предварительно возникший острый воспалительный процесс не был излечен полностью. А также частое инфицирование почки, в результате различных урологических манипуляций, переохлаждения, наличия других хронических очагов инфекции в организме, приводит к развитию хронического пиелонефрита.

Пиелонефрит первичного типа характеризуется тем, что возникает он при при отсутствии заболевания почек и мочевых путей. Вторичный тип – это хроническая форма болезни, возникающая на почве другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово-и лимфообращения в почке.

Локализация процесса поражения почек также предлагает собственную классификацию. Односторонний пиелонефрит возникает значительно чаще, чем двусторонний, при этом правая почка поражается в 80% случаев. В случае двустороннего поражения обеих почек параллельно могут возникать как острая, так и хроническая патологии.

Любая острая болезнь способна переходить в хроническую стадию, если не проводить адекватной терапии. Вот почему острый пиелонефрит лечится длительное время, на протяжении 6 недель. Эту болезнь нельзя лечить самостоятельно еще и потому, что при длительном воспалительном нелеченом процессе в почках могут формироваться гнойное поражение почки.

Кишечная палочка

Основным признаком пиелонефрита являются боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер. Хронический пиелонефрит периодически обостряется по вышеуказанным причинам, и в эти моменты клиническая симптоматика напоминает острую форму со всеми признаками и вытекающими последствиями.

При лечении хронической формы заболевания всегда преследуются такие цели:

  • устранение факторов и причин, которые привели к возникновению хронического заболевания;
  • проведение курсовой антибиотикотерапии, к которой имеется чувствительность у возбудителей заболевания;
  • повышение защитных сил организма пациента.

Обострение хронического пиелонефрита сопрвождается следующими признаками: лёгкое общее недомогание, снижение работоспособности, плохой аппетит; дискомфорт и болезненность в пояснице, сонливость и головная боль, ощущение озноба, особенно к вечеру, субфебрильная температура, лейкоцитурия. Далее следует латентная стадия заболевания, характеризующаяся спадом воспаления.

Анализы мочи и крови становятся близки к норме. Могут сохраняться жалобы на общую слабость, может наблюдаться небольшое повышение температуры тела. Затем наступает стадия ремиссии заболевания, когда анализы полностью нормализуются. На этой фазе многие пациенты расслабляются, считая, что выздоровели, однако при малейших обстоятельствах, благоприятствующих возобновлению заболевания, оно произойдет, и все фазы начнут повторяться по кругу.

Хронический пиелонефрит специалисты классифицируют по различным формам:

  1. По возникновению:
  • первичный, происхождение которого имеет связи с урологической патологией;
  • вторичный, который возникает на фоне первичных поражений мочевыводящей системы.
  1. По локализации воспаления:
  • односторонний;
  • двусторонний.
  1. По состоянию проходимости мочевыводящих путей:
  • обструктивный;
  • не обструктивный.
  1. По фазе течения процесса:
  • фаза активного воспаления, – фаза латентного воспаления;
  • фаза ремиссии.
  1. Исходы хронического пиелонефрита:
  • вторичное сморщивание почки;
  • пионефроз.

Хронический пиелонефрит чаще всего возникает в детском возрасте. У девочек заболевание характеризуется своеобразным и закономерным течением. Болезнь проявляется периодическим повышением температуры, чаще всего субфебрильного типа, головными болями, слабостью, недомоганием, снижением аппетита, дизурией, тупыми болями в пояснице. Периодически эти симптомы исчезают и заболевание принимает скрытую, латентную форму.

Главной проблемой хронического пиелонефрита является длительность протекания заболевания (до 15 лет) и сморщивание почек в результате данного процесса. При этом, при каждом обострении происходят разрастания соединительной ткани на месте воспалительныхинфильтратов и на поверхности почки образуются рубцовые втяжения.

Исходом хронического пиелонефрита является пионефроз или сморщивание почки в зависимости от степени нарушения пассажа мочи. Летальный исход пиелонефрита возможен из-за возникшей уремии, которая наступает вследствие почечной недостаточности, ведущей к полиорганной недостаточности. Избежать таких процессов можно, своевременно применяя высококачественное и полное медицинское лечение под контролем специалистов.

Острый пиелонефрит

Под острым пиелонефритом понимается острый бактериальный воспалительный процесс в почках. Чаще всего данное заболевание затрагивает женщин в силу особенности строения мочевыводящей системы, и мужчин, страдающих аденомой предстательной железы, при которой возникает затруднение процесса оттока мочи и возникновении условий для размножения болезнетворных бактерий.

Микроорганизмы, служащие причиной возникновения острого пиелонефрита, попадают в область почек через мочеточники или через лимфу и кровь. Заболеваниями, которые могут спровоцировать такие процессы, могут служить фурункулез, хронический остеомиелит, септический эндокардит, тонзиллит, кишечные инфекции, инфекционные болезни и другие.

Высок риск развития острого пиелонефрита при нарушенности процесса мочеиспускания – врожденные аномалии, камни, опухоли мочевыводящих путей. Также причиной может стать и беременность, при которой давление на мочевыводящую систему усиливается, а процесс мочеиспускания становится весьма проблематичным.

Острый пиелонефрит может быть серозным и гнойным. При серозной форме заболевания у пациента присутствуют такие симптомы, как озноб, слабость, повышенная температура (иногда до значительных показателей), тошнота и рвота. Беспокоит острая боль в поясничной области на стороне поражения.

При микроскопических исследованиях почки в случае серозного пиелонефрита специалисты наблюдают множественные очаги воспалений, а при УЗИ увеличение пораженной почки в размерах. Данное заболевание представляет собой начало острой инфекции, которую возможно устранить только своевременным правильным лечением.

Диагностируют серозную форму болезни по клиническим проявлениям, данным анализов, результатам ультразвукового исследования почек. При тяжелом протекании болезни для диагностики также применяют рентген почек, компьютерную томографию, нефросцинтиграфию. Для лечения используется антибиотикотерапия, применяются противовоспалительные и деинтоксикационные препараты, а в случае вторичности воспалительного процесса по отношению к другим патологиям мочеполовой системы – проводится параллельное лечение данных заболеваний.

Таким образом, при острой серозной форме пиелонефрита формируется множество воспалительных очагов, почки увеличиваются в размере за счет воспалительного инфильтрата. Если не начать своевременную терапию, то процесс приведет к гнойно-деструктивной форме пиелонефрита.

Пиелонефрит

При возникновении гнойного пиелонефрита у пациентов велика вероятность летальных исходов. При этом гнойная форма предполагает прохождение таких стадий болезни, как формирование небольших гнойников (апостем) в почечной ткани, их слияния в единый двухсантиметровый очаг (карбункулы), возникновение гнойникового абсцесса при слиянии карбункулов с апостемами, который обширно поражает ткани в области инфильтрата.

Острый пиелонефрит

Острый П. может возникать в различном возрасте, но чаще встречается в 20—40 лет. У женщин П. в большинстве случаев носит уриногенный (восходящий) характер, являясь осложнением острого цистита (см.). У мужчин заболевание наиболее часто возникает гематогенно. Обе почки поражаются с одинаковой частотой; обычно через несколько дней, иногда недель, после сформирования в организме первичного гнойного очага.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от обширности и формы поражения ткани почки, вирулентности возбудителей инфекции, возраста больного, состояния его иммунол, реактивности.

У больных обычно повышается температура тела, появляются боли ноющего характера в поясничной области. После нескольких часов лихорадки температура обычно критически снижается, что сопровождается обильным потоотделением, но спустя нек-рое время или на следующий день, часто в то же время суток, приступ лихорадки возобновляется и носит гектический или интермиттирующий характер.

Боли обостряются при нарушении проходимости мочевых путей и иррадиируют в надлобковую область, промежность, бедро, наружные половые органы. Может наблюдаться болезненное учащенное мочеиспускание. При бимануальной пальпации часто определяют увеличение размеров почки. Мышцы поясничной области напряжены, симптом Пастернацкого положительный (см.

Пастернацкого симптом). У ряда больных отмечается искривление позвоночника в сторону пораженной почки. Симптомы раздражения брюшины появляются при формировании абсцесса на передней поверхности почки. Спастическая контрактура поясничных мышц с вынужденным сгибанием ноги в тазобедренном и коленном суставах (так наз. псоас-еимптом) свидетельствует о развитии паранефрита (см.) на задней поверхности почки.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма брюшной полости и таза при эмфизематозном пиелонефрите: в проекции правой почки видны множественные газовые пузыри неправильной формы (указаны стрелками).

Наиболее упорно протекает вторичный П., сопряженный с нарушениями уродинамики. В начале заболевания часто наблюдаются общее недомогание, головная боль. Затем появляются потрясающий озноб, цианоз кожи и быстро повышается температура до 39—40° и более. Выражены симптомы интоксикации — тошнота, рвота, одышка, тахикардия, затемнение сознания.

Нередко наблюдается картина бактериального шока, являющегося результатом воздействия микробных эндотоксинов на сердечно-сосудистую систему и характеризующегося резкой бледностью, появлением холодного пота, падением АД, потерей сознания. При падении систолического давления ниже 80—60 мм рт. ст. отмечаются олигурия, анурия, т. е.

признаки острой почечной недостаточности (см.). Острый П. отягощается бактериальным шоком чаще у больных сахарным диабетом, у лиц со скрытыми нарушениями функции печени. Он может возникать при грамотрицательной инфекции, нередко как проявление госпитализма (см.) после диагностических и леч. манипуляций;

Диагноз

Диагноз при остром П. основан на данных клин, картины, лабораторных и инструментальных исследований. При лабораторном исследовании обнаруживается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, снижение альбумин-глобулинового коэфициента, гипергаммаглобулинемия, быстро прогрессирующая анемия.

Иногда анемия маскируется повышением гематокрита в связи с дегидратацией. В моче наиболее постоянным признаком является лейкоцитурия (см.), хотя в начале заболевания она может отсутствовать либо быть незначительной. В таких случаях показано количественное исследование осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, Амбюрже или Нечипоренко (см.

Каковского — Аддиса метод), определение так наз. клеток Штерн -геймера — Мальбина (лейкоциты, обладающие особыми свойствами окрашивания и броуновским движением гранул цитоплазмы) и активных лейкоцитов. Характерным симптомом острого гнойного П. является наличие в осадке мочи лейкоцитарных цилиндров.

П. часто предшествует и сопутствует бактериурия (см.), степень ее может достигать 105 и более бактерий в 1 мл мочи. Бактериурия отсутствует лишь при непроходимости мочеточника или образовании закрытого (неопорожняющегося) гнойника в паренхиме почки. Однако бактериурия не равнозначна П.

В крови усиливается активность лактатдегидрогеназы, трансаминазы, лейцинаминопептидазы, щелочной фосфатазы, повышаются общая протеолитическая активность, уровень ингибитора трипсина. В моче увеличивается трипсиноподобная активность. Повышение в крови уровня остаточного азота, мочевины, креатинина указывает на двустороннее поражение почек.

При тяжелом течении П., особенно при отсутствии или небольшой лейкоцитурии, а также указаний на предшествующий цистит, необходимо исследовать искривление позвоночника, верхние мочевые пути. Для этого производят обзорную рентгенографию, экскреторную урографию (см.), ультразвуковое сканирование, радиоизотопную ренографию (см.

Ренография радиоизотопная), хромоцистоскопию (см.). Обзорная рентгенография позволяет определить положение и размеры почек, выявить тени рентгеноконтрастных камней в проекции мочевых путей, нечеткость контура большой поясничной мышцы и тени почки. Экскреторная урография выявляет увеличение размеров и интенсивности тени почки, ограничение ее смещения при дыхании, задержку или отсутствие заполнения контрастным веществом верхних мочевых путей.

При умеренных нарушениях уродинамики характерно расширение верхних мочевых путей выше места препятствия оттоку мочи. Урокинема-тография, рентгеноскопия позволяют выявить дискинезию чашечек. Инфильтративные изменения почечной паренхимы приводят к смещению чашечек, сдавлению и удлинению их шеек, выпячиванию наружного контура почки.

Рис. 1. Двусторонняя ретроградная уретеропиелограмма при левостороннем гнойном пиелонефрите (снимок сделан с двумя экспозициями — на вдохе и выдохе): справа видны две тени лоханок и чашечек, отражающие их положение на выдохе (1) и вдохе (2), слева — одна тень (ограничение подвижности почки).

Рис. 1. Двусторонняя ретроградная уретеропиелограмма при левостороннем гнойном пиелонефрите (снимок сделан с двумя экспозициями — на вдохе и выдохе): справа видны две тени лоханок и чашечек, отражающие их положение на выдохе (1) и вдохе (2), слева — одна тень (ограничение подвижности почки).

Гнойные очаги в верхнем полюсе почки приводят к ограничению подвижности диафрагмы, появлению выпота в плевральной полости, резкому ограничению подвижности пораженной почки (рис. 1).

При хромоцистоскопии определяется проходимость мочевых путей, а по снижению интенсивности окраски мочи, выделяемой пораженной почкой, можно оценить степень нарушения ее функции. Отсутствие выделения мочи из устья мочеточника служит показанием для диагностической и леч. катетеризации верхних мочевых путей (см.

Катетеризация мочевых путей). Выделение гнойной мочи по катетеру под давлением свидетельствует о выраженном уростазе. Выполненная затем пиелоуротерография похмогает уточнить характер и степень поражения почки, определить уровень и причину окклюзии мочевых путей. В этом случае необходимо произвести дренирование мочевых путей (см. Дренирование).

Радиол, исследования при остром серозном П. выявляют незначительные изменения рено- и сканограмм. Более глубокие поражения паренхимы сопровождаются замедлением и снижением накопления, увеличением периода полувыведения радионуклида .

При уростазе кривая ренограм-мы имеет восходящее направление. На сканограммах при динамической сцинтиграфии видны дефекты накопления радионуклида соответственно очагам воспаления, особенно обширные при карбункуле почки. Радиоизотопная цисторенография, микционная цистоуретрография (исследование во время мочеиспускания) позволяют выявить пузырномочеточниковый рефлюкс.

Дифференциальный диагноз. Острый П. необходимо дифференцировать с некрозом почечных сосочков (см. Почечных сосочков некроз), при к-ром наблюдается отхождение с мочой секвестрированных сосочков или их фрагментов, более интенсивная и постоянная гематурия. Деструкция сосочка обнаруживается на пиелограммах в виде дефекта наполнения чашечки, соответствующего по форме секвестру, проникновением рентгеноконтрастного р-ра в мозговое вещество почки в форме кольцевидной тени, неровностью контура сосочка, напоминающей, но определению Ю. А. Пытеля, пламя костра.

Гемодиализ

Сходные с острым П. симптомы обнаруживаются у больных пионефрозом (см.) при окклюзии мочеточника и при инфицировании гидронефроза (см.).

Паранефрит (см.), сопутствующий П. или самостоятельно возникший, отличается напряжением поясничных мышц, болями, лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии. При экскреторной урографин отмечаются сглаженность контура большой поясничной мышцы, смещение почки. Для уточнения диагноза производят пункцию забрюшинного пространства.

Лечение

При остром П. необходимы постельный режим, обильное питье (полезен клюквенный морс, т. к. в нем содержится большое количество бензойнокислого натрия). При выраженной дегидратации показано внутривенное введение изотонического р-ра хлорида натрия, полиглюкина, 20% р-ра глюкозы. Для ликвидации ацидоза применяют 3—4% р-р гпдрокарбоната натрия.

Важнейшим элементом лечения П. является рационально построенная антибактериальная терапия. При серозном П. назначают гексаметилен-тетрамин (уротропин) в виде 40% р-ра или микстуры в сочетании с сульфаниламидами (сульфапиридазин, сульфадиметоксин, сульфален, этазол). При П., вызванном грамотрицательной флорой, применяют антисептики (фурадонин, фурагин, фуразолидон, невиграмон и др.).

При интоксикации показаны большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, левомицетин, стрептомицин, эритромицин, канамицин, гентамицин, рифампицин, цепорин, тетрациклин, Метациклин, линкомицин, Морфоциклин).

Мочекаменная болезнь

Целесообразны комбинации антибактериальных средств, напр, антибиотики с сульфаниламидами,нитрофуранами и др. В связи с возможностью резистентности микрофлоры к антибактериальным средствам следует менять их каждые 5—7 дней. При тяжелых формах П. дозы антибиотиков должны быть максимальными. При нарушении функции жел.-киш.

тракта предпочтительно парентеральное введение препаратов. Длительность антибактериальной терапии и возможность возникновения кандидоза (см.) делают необходимым назначение противогрибковых средств (леворина, нистатина). Для повышения резистентности организма к инфекции вводят иммунную плазму, гамма-глобулин, интерферон, стафилококковый анатоксин.

Патологическая анатомия

П. отличается очаговым и чаще односторонним поражением почек. Даже при двустороннем поражении степень изменений в различных отделах органа бывает неодинаковой. Значительные трудности представляет гистол, разграничение уриногенного и гематогенного П.

Различают П. очаговый и диффузный. Макроскопически почки при очаговом остром П. не имеют каких-либо специфических изменений, при диффузном поражении они могут быть набухшими с несколько расширенным и дряблым корковым веществом и гиперемированной слизистой оболочкой лоханок.

Рис. 1 — 6. Микропрепараты почек при пиелонефрите. Рис. 1. Серозный пиелонефрит: гиперемия микроциркуляторного русла, расширенные вены заполнены окрашенными в бурый цвет эритроцитами; окраска по Лепене; Х80. Рис. 2. Очаговый гнойный пиелонефрит: очаг гнойного воспаления (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; Х80. Рис. 3. Острый гнойный пиелонефрит: гнойные цилиндры в канальцах почек (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 4. Острый гнойный пиелонефрит: колонии микробов (синего цвета) в просвете канальцев почек; окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 5. Острый гнойный паранефрит: лейкоцитарная инфильтрация паранефральной клетчатки (указана стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 6. Гнойный пиелонефрит: пласт слущенного эпителия лоханки (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80.

Рис. 1 — 6. Микропрепараты почек при пиелонефрите. Рис. 1. Серозный пиелонефрит: гиперемия микроциркуляторного русла, расширенные вены заполнены окрашенными в бурый цвет эритроцитами; окраска по Лепене; Х80. Рис. 2. Очаговый гнойный пиелонефрит: очаг гнойного воспаления (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; Х80. Рис. 3. Острый гнойный пиелонефрит: гнойные цилиндры в канальцах почек (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 4. Острый гнойный пиелонефрит: колонии микробов (синего цвета) в просвете канальцев почек; окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 5. Острый гнойный паранефрит: лейкоцитарная инфильтрация паранефральной клетчатки (указана стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80. Рис. 6. Гнойный пиелонефрит: пласт слущенного эпителия лоханки (указан стрелкой); окраска гематоксилин-эозином; X 80.

При остром серозном П. отмечается отек стромы мозгового и коркового вещества, полнокровие микроциркуляторного русла (цветн. рис. 1), дистрофически-некробио-тические изменения эпителия проксимальных и дистальных канальцев, дилатация их просвета. В зонах максимальных тубулоэгштелиальных поражений в составе стромального экссудата имеется примесь полиморфно-ядерных лейкоцитов. Клубочки остаются интактными.

При очаговом гнойном П. наблюдаются перитубулярные или интра-тубулярные скопления полиморфно-ядерных лейкоцитов, клеточного детрита и гомогенных белковых масс в пределах нескольких нефронов (цветн. рис. 2 и 3). При диффузном гнойном П. может отмечаться разрушение стенок канальцев (тубулорексис), а иногда и капсулы клубочков (инвазивный гломерулит) с образованием мочевых затеков.

В просвете расширенных канальцев видны белково-лейкоцитарные цилиндры и колонии микробов (цветн. рис. 4). Прогрессирование гнойного воспаления может завершиться апостематозным нефритом, изолированным абсцессом или карбункулом почки, представляющим обширные участки сливающихся гнойников и очагов некроза.

А постематозный нефрит (см.), развивающийся чаще при стафилококковом сепсисе вследствие генерализации инфекции из внепочечных источников, отличается обилием мелких гнойничков преимущественно в корковом веществе, содержащих микотический эмбол в просвете артериол или капилляров клубочков.

В чашечках и лоханках при гнойном уриногенном П. наблюдается полнокровие сосудов, гнойная инфильтрация их стенок, эрозивно-язвенные дефекты, дистрофия и десквамация эпителия, лимфангииты и флебиты субэпителиальных отделов (цветн. рис. 6). Гнойное воспаление распространяется преимущественно по лимф, и венозным коллекторам стромы отдельных пирамид и в меньшей степени по просвету дистальных канальцев и собирательных трубок.

При затруднении оттока по мочеточникам развивается пионефроз (см.). Уротелий лоханок подвергается уплощению или в виде тонких тяжей врастает в подлежащие ткани, нередко образуя небольшие эпителиальные кисты.

При остром П. с мезенхимальной реакцией на фоне стихания лейкоцитарной инфильтрации отмечается нарастание лимфогистиоцитарной инфильтрации стромы, постепенно подвергающейся фиброзу.

Хронический П. отличается полиморфизмом изменений, отражающим характер и длительность воспалительного процесса. Его специфическими особенностями являются очаговость и асимметрия поражения.

Абсцесс почки

Макроскопически вид почек при далеко зашедшем процессе характеризуется уменьшением их веса, неравномерным сужением коркового вещества, поэтому на поверхности почек образуются платообразные западения.

Микроскопически при сморщивании почки наряду с обширными полями фиброза с полной деструкцией канальцев и гиалинозом клубочков, а также массивной диффузно-очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией с примесью плазмоцитов отмечаются значительные участки относительно сохраненной паренхимы. При рецидиве воспаления среди клеточного инфильтрата всегда обнаруживается примесь полиморфно-ядерных лейкоцитов.

Наблюдается прогрессирующий фиброз и гиалиноз интерстициальной ткани с образованием беспорядочно расположенных крупных рубцовых полей, отличающихся от равномерного фиброза при артериоло-нефросклерозе и гломерулонефрите. Разрастание соединительной ткани и массивная воспалительная инфильтрация сопровождаются обструкцией дистальных канальцев и расширением проксимальных отделов нефрона — нефрогидрозом.

Эпителий таких канальцев атрофируется, в их просвете накапливаются эозинофильные коллоидоподобные массы, что придает почечной паренхиме микроскопически вид щитовидной железы (так наз. тиреоидизация канальцев). Хотя тиреоидизация канальцев встречается чаще всего при хрон. П., она, как и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы, не является его специфической особенностью и наблюдается при ряде других патол, процессов, напр, при хрон, гломерулонефрите, тяжелом артериоарте-риолонефросклерозе, амилоидозе, обширных инфарктах почек и т. п. Окончательный диагноз хрон. П. ставится на основании клин, и патоморфол. данных.

В междольковых и дуговых артериях, а также артериолах нередко наблюдается утолщение и склероз стенок с гиперплазией внутренней оболочки. Почти всегда отмечаются очаговое утолщение базальной мембраны капилляров клубочков, расширение мезангиума, синехии отдельных капиллярных петель, белковый выпот в просвете капсул, что рассматривается как реактивный или вторичный гломерулит. Изменения артерий и клубочков бывают особенно распространенными при П., сопровождающемся артериальной гипертензией.

Размеры и глубина поражения почек при хрон. П. могут быть разными. Т. И. Ганзен (1974) выделяет следующие морфол, формы: хрон. П. с минимальными изменениями, со стромально-клеточным компонентом, с тубулостромальным компонентом, со стромально-сосудистым компонентом, смешанную форму и хрон. П. с исходом в сморщивание почек.

Пиелонефрит и беременность

Во время беременности пиелонефрит диагностируется у 10% всех женщин. При возникновении усиленного давления со стороны плода на мочевыводящие пути на границе второго и третьего триместров возникает данное заболевание. При наличии у женщины недолеченного цистита риск возникновения пиелонефрита возрастает.

Почки являются важнейшим органом в процессе всей беременности, поскольку на них приходится повышенная нагрузка относительно функции отфильтровывать большие объемы жидкости из женского организма. При появлении признаков заболевания требуется срочное и качественное лечение. Без терапии пиелонефрит беременных часто приводит к сепсису, анемии, почечной недостаточности, преждевременным родам по причине интоксикационных процессов.

Заболевание опасно тем, что может вызвать гестоз и эклампсию. Лечиться же самостоятельно при этом очень опасно, поскольку подбор препаратов должен строго регламентироваться отсутствием негативного действия на развитие будущего ребенка. Современная медицина способна преодолеть такое заболевание в период беременности без осложнений как для будущей матери, так и для плода.

Анализ мочи

Перед планированием собственной беременности каждая будущая мать, имеющая в анамнезе почечные заболевания, обязана пройти консультацию у нефролога. Если функция почек сохранена и женщина не страдает повышенным давлением, пиелонефрит долгое время находится в компенсированной стадии без обострений, то беременеть, как правило, можно без проблем.

Если у будущей матери удалена почка, врачи учитывают ряд факторов для того, чтобы дать однозначный ответ на вопрос – можно ли этой женщине беременеть и рожать. Положительным ответ будет лишь при условии наличия второй абсолютно здоровой почки, способной компенсировать работу отсутствующей, а срок после хирургического вмешательства составляет минимум 1-2 года.

При наличии у женщины врожденных аномалий почек роды могут быть целесообразны также после оценки функции почек и возможных осложнений в период беременности. При хроническом пиелонефрите разрешено планировать беременность лишь при стойкой ремиссии, когда обострений и острых стадий не наблюдается уже как минимум 6 месяцев.

Если противопоказаний для беременности у женщины нет, при ее наступлении необходимо как можно скорее обратиться в женскую консультацию, где будет обеспечен своевременный регулярный контроль функции почек у будущей матери, в случае с пиелонефритом важным, чтобы при малейших осложнениях своевременно обследовать и лечить пациентку.

Любые почечные патологии обычно всегда обостряются в период беременности. Чаще всего это происходит около 15-16 недель срока. При возникновении любых симптомов, связанных с почками (болезненностью, проблемами в мочеиспускании, отечностью, изменением состава мочи) требуется срочная медицинская помощь и госпитализация беременной.

Как правило, при патологиях почек при беременности в конце ее срока возникают сопутствующие осложнения акушерского характера, что обычно приводит к родам путем кесарева сечения.

Главной опасностью для будущего ребенка у матери, страдающей почечными патологиями, является инфицирование малыша, находящегося в утробе матери. Это приводит к развитию инфекцию у ребенка с возможным формированием тяжелых осложнений в организме малыша, которое в дальнейшем будет выражаться постоянными проблемами со здоровьем.

Пиелонефрит матери может приводить к недостаточному кислородному снабжению дыхательной системы ребенка, что сильно затормаживает рост и развитие его внутренних органов. Это в большей степени зависит от того, каким образом у нее протекает воспаление и на какой стадии запущенности оно находится. При своевременной медицинской помощи и соблюдении всех рекомендаций женщина с пиелонефритом способна родить совершенно здорового ребенка.

Роды при пиелонефрите предпочтительнее через естественные родовые пути, так как при наличии хронического очага инфекции вероятность воспалительных осложнений после кесарева сечения значительно возрастает. Это нужно учитывать в тех случаях, когда кесарево сечение проводится по акушерским показаниям и необходимо для успешного исхода родов. При невозможности проведения естественных родов подобные факты следует учитывать при проведении операции.

Отдельным пунктом в классификации можно выделить воспаление, которое возникает у беременных женщин, потому что пиелонефрит вызван нормальными изменениями, которые происходят в организме матери, вынашивающей ребенка. Ее матка значительно увеличивается в размерах и начинает сдавливать мочевые пути, вызывая стаз, который и становится причиной пиелонефрита. Также у них происходит значительное изменение гормонального баланса, способствующее снижению иммунитета и ослаблению защитных систем организма.

Это важно, потому что при беременности врач должен быть очень осторожным с лечением, так как нельзя навредить плоду.

Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит при беременности угрожает не только здоровью женщины, но и ее будущему ребенку

Пиелонефрит у беременных

Частота П. у беременных колеблется в пределах 2—10%, причем он может возникнуть у рожениц и родильниц, т. е. на протяжении всего так наз. гестационного периода. Нек-рые клиницисты используют термин «гестационный пиелонефрит», выделяя отдельные его формы: П. беременных, П. рожениц и П. родильниц.

Гестационный П. имеет свои закономерности развития и особенности течения. Возбудители П. у беременных — кишечная палочка, Klebsiella, протей; у родильниц — энтерококк, кишечная палочка. В патогенезе гестационного П. большая роль принадлежит физиол, гормональным сдвигам, возникающим в организме беременных и родивших женщин.

Качественные и количественные изменения состава различных гормонов (эстрогенов, прогестерона, гидрокортизона и др.), изменение анатомических отношений при беременности предрасполагают к нарушению уро- и гемодинамики верхних мочевых путей, способствуют инфицированию ткани почки и возникновению воспалительного процесса, особенно iipn наличии в организме женщины какого-либо инф. очага.

Наиболее часто наблюдается правосторонний П., что зависит не только от сдавления мочеточника беременной маткой, но и от особенностей правой яичниковой вены (расширение, варикозное ее изменение). Чаще заболевают женщины при первой беременности. Это объясняется недостаточной адаптацией организма к происходящим при беременности изменениям (гормональным, иммунологическим).

Врачи

У большинства женщин П. возникает в конце II — начале III триместра беременности (20—26 нед. и 32—34 нед.), когда наиболее значительно изменяются гормональные соотношения. П. у родильниц чаще проявляется на 4—6-й и 12—14-й день после родов, т. е. в те периоды, когда возникают послеродовые осложнения — метротромбофлебит (см.), метроэндометрит (см.) и др.

Клин, картина П. в различные сроки беременности имеет особенности, зависящие от степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям: в I триместре наблюдаются выраженные боли в поясничной области; во II, III триместрах беременности при П. у родильниц боли неинтенсивные. Острый П. обычно не оказывает существенного влияния на течение беременности (см.);

при хроническом — нередко наблюдается невынашивание беременности (см.), преждевременные роды (см.), токсикозы беременных (см.). При остром П. роды протекают самопроизвольно и не требуют специальных манипуляций; при хрон. П. в 10% случаев приходится прибегать к искусственному досрочному родо-возбуждению.

В диагностике гестационного П. большое значение принадлежит данным лабораторных методов (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево, умеренная гипохромная анемия, лейкоцитурия, бактериурия). Определение степени нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей достигается с помощью хромоцистоскопии.

Несвоевременное выделение индигокармина во II и III триместрах беременности при клин, картине П. является показанием к катетеризации мочеточников с целью не только восстановления пассажа мочи, но и профилактики бактериального шока. Рентгенол, обследование женщин на протяжении всей беременности нежелательно из-за возможного вредного воздействия на плод. Исследование почек у беременных производят методом ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика).

Лечение гестационного П. должно быть комплексным, индивидуальным с учетом особенностей течения П. у беременных и родильниц. Во избежание вредного воздействия на плод в I триместре беременности применяют только природные и полусинтетические Пенициллины (ампициллин, карбенициллин и др.). Во II и III триместрах беременности, кроме перечисленных пенициллинов, назначают антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин), цефалоспорины, Макролиды (эритромицин), линкомицин.

На протяжении всей беременности противопоказано применение антибиотиков тетрациклинового, лево-мицетинового рядов и стрептомицина из-за неблагоприятного воздействия на плод. Во II и III триместрах беременности наряду с антибиотиками применяются другие противовоспалительные препараты (фурагин, 5-НОК, невиграмон, уросульфан). Лечение П.

у родильниц проводят с учетом возможного влияния лекарственных средств через молоко матери на новорожденного. Помимо указанной терапии, беременным и родильницам назначают малотоксичные диуретики (урегит, фуросемид). Восполнение белкового баланса достигается трансфузией альбумина, плазхмы, крови; в целях дезинтоксикации вводят низкомолекулярные р-ры (гемодез, реополиглюкин).

Успех лечения во многом зависит от своевременного восстановления нарушенного пассажа мочи, что достигается двусторонней катетеризацией мочеточников, к-рую производят лихорадящим больным при отсутствии у них эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение суток или не получавшим никакого лечения.

При отсутствии эффекта от катетеризации мочеточников и антибактериальной терапии в течение 2—3 дней (гектическая лихорадка, озноб) показана операция — декапсуляция почки (см.) вскрытие гнойных очагов, наложение нефростомы (см. Нефростомия). Воспалительный процесс в почке нередко продолжается после окончания послеродового периода, в связи с этим требуется дальнейшее наблюдение за этими больными уролога.

Прогноз при своевременном диагнозе и ранней рациональной терапии благоприятный. При тяжелом течении процесса и неэффективности лечения возможны неблагоприятные последствия — переход в хрон. П., возникновение гипертензивной формы П. и др.

Профилактика гестационного П. заключается в выявлении в женской консультации у небеременных женщин заболеваний мочевых путей и своевременном их лечении. Наличие лейкоцитурии, бактериурии у беременных требует соответствующего лечения, при отсутствии эффекта необходима госпитализация в специализированный стационар.

Пиелонефрит у детей

В педиатрии П. принято рассматривать как микробно-воспалительное поражение канальцев, интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы почек, клинически проявляющееся как инф. заболевание, особенно у детей раннего возраста ж новорожденных, лейкоцитурией (см.), бактериурией (см.) и нарушением функции почек.

Основными факторами, способствующими возникновению П. у детей, являются уропатии врожденного и приобретенного характера, вызывающие нарушения уродинамики. Большое значение имеют мочевые реф-люксы и дисплазия паренхимы почки, метаболические и медикаментозные нефропатии, а также иммунодефицитные состояния, изменения гормональной регуляции функций почек, первичные и вторичные тубулопатии, почечнокаменная болезнь, подвижность почек с нарушением уродинамики и микроциркуляции крови, вульвовагинит, цистит.

Возбудителями П. у детей чаще всего являются кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.

Основные клин, проявления П. у детей — дизурия, гриппоподобный синдром, боли в животе, пояснице, интоксикация, диспептические расстройства, астенические состояния ребенка. В клин, картине у новорожденных и детей первых 3 мес. жизни преобладают симптомы общей интоксикации с дисфункцией жел.-киш. тракта;

По активности П. у детей выделяют три степени. Активность I степени клинически не проявляется; заболевание выявляется случайно при проведении лабораторных исследований во время диспансеризации, при оформлении ребенка в детский сад, ясли и т. д. При активности II степени клин, проявления болезни могут отсутствовать, П.

выявляется по данным лабораторных исследований (лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, ускорение РОЭ, положительная реакция на C-реактивный белок и др.). Наиболее высокая активность (III степени) характеризуется симптомами интоксикации, лейкоцитозом, нейтрофилезом с палочкоядерньш сдвигом, лейкоцитурией, бактериурией, биохим. изменениями крови и мочи.

У детей выделяют острое, хроническое с обострениями (волнообразное) и латентное течение П. В зависимости от активности и давности заболевания имеются три степени нарушения и поражения функции почек. I степень нарушения функц, состояния почек характеризуется диз-ритмией канальцевой системы (нарушается ритм выведения с мочой электролитов и различных метаболитов в течение суток).

По данным пробы Зимницкого, выявляются никтурия (см.), низкий удельный вес мочи в вечерние и ночные часы. При нарушении функции почки II степени гомеостаз может быть не изменен, но при его нарушении наблюдаются метаболический ацидоз (см.), гипонатриемия (см.), гиперфосфатурия, гиперхлорурия (см.), гипернатриурия. Финальной стадией (III степень) нарушений функции почек является хрон, почечная недостаточность (см.).

Длительное течение П. характеризуется присоединением аллергического компонента, а в возрасте старше 10 лет возможны аутоиммунные реакции.

Основные принципы лечения П. у детей должны включать следующее мероприятия: устранение микробного фактора короткими курсами антибактериальных препаратов (ампициллин, левомицетин, фурагин, бисептол и др.); воздействие на основные патогенетические звенья процесса антигистаминными и антисеротониновыми препаратами, антикоагулянтами, диуретиками;

восстановление нарушений почечной гемодинамики (эуфиллин, темисал, настой горицвета и др.); уменьшение нагрузки на почки диетотерапией (ограничение животных белков); проведение симптоматической терапии (гипотензивной, корригирующей метаболические сдвиги содержания калия, натрия, фосфора, кальция, кислот, оснований и других веществ в крови и моче);

повышение сопротивляемости ткани почки к инф. началу (пентоксил, дибазол, анаболические гормоны в течение 30— 40 дней); устранение причин, способствовавших возникновению II. у детей (ликвидация скрытых очагов инфекции, лечение аномалий развития почек и мочевых путей). При вовлечении в патол, процесс печени и желчных путей показаны желчегонные средства.

В случаях повторного обострения П. антибактериальную терапию проводят также коротким курсом. Детям с интерстициальным нефритом, деформацией чашечно-лоханочной системы вследствие аутоиммунной перестройки организма после санации мочи показано лечение препаратами резохинового ряда (напр., делагилом) в течение 6—12 мес. и более.

Прогноз П. у детей обычно благоприятный. Рано начатая антибактериальная терапия и ликвидация причин, предрасполагающих к развитию П., приводят к выздоровлению. Более серьезен прогноз у детей при П., сопровождающемся хрон, почечной недостаточностью.

Профилактика П. у детей должна включать учет и обследование семей с высоким риском по заболеваниям почек и мочевых путей; диспансеризацию детей, родившихся от матерей с токсикозами беременности; раннее рентгеноурологическое обследование детей, родившихся от матерей, перенесших в первой половине беременности различные заболевания, а также принимавших лекарственные препараты, особенно прогестерон.

Угрожаемыми по развитию П. являются дети, у которых во время профилактики рахита витамином D обнаружена положительная проба Сульковича (высокое содержание кальция). Высок риск развития П. у детей из семей, члены которых страдают нарушениями обмена веществ, характеризующимися кальциурией, оксалатурией, уратурией и выведением с мочой других нефротоксичных веществ.

Профилактическим мероприятием в этих случаях является коррекция выявленных нарушений обмена до проявления заболевания. Основой профилактики П. у детей должны быть леч. мероприятия, включающие не только применение антибактериальных препаратов, но и устранение факторов, предрасполагающих к возникновению микробно-воспалительного процесса в почках и мочевых путях.

Библиография: Абрамова 3. Возбудители пиелонефрита у беременных и родильниц, Акуш, и гинек., № 10, с. 40, 1976; Великанов К. А. и др. Состояние иммунитета у больных хроническим пиелонефритом, Урол, и нефрол., N» 6, с. 16, 1977; Вихерт А. М., Коздоба О. А. и Арабидзе Г. Г. Пункционная биопсия почек в диагностике хронического пиелонефрита, Тер. арх., т. 52, № 4, с. 13, 1980;

Войно-Ясенецкий А. М. Пиелонефрит у больных гломерулонефритом, Клин, мед., т. 47, № 8, с. 50, 1969; он же, Ксантогранулематозный пиелонефрит, Урол, и нефрол., № 1, с. 52, 1971; Ганзен Т. Н. Морфологическая диагностика пиелонефрита по данным инцизионной и пункционной биопсии почки, Арх. патол., т. 36, № 1, с. 30, 1974;

Гудзенко П. Н. и Набухотный Т. К. Первичный пиелонефрит у детей, Киев, 1976, библиогр.;

Езерский Р. Ф. Пиелонефрит у детей, Л., 1977, библиогр.; Игнатова М. С. и Вельтищев Ю. Е. Болезни почек у детей, с. 181, М., 1973; Игнатова М. С. и др. Иммунологические аспекты пиелонефрита, Сов. мед., № 10, с. 24, 1978; Лопаткин Н. А., Пугачев А. Г. и Родоман В. Е. Пиелонефрит у детей, М., 1979, библиогр.;

Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 121, М., 1964; Москалев М. Н. К учению об этиологии пиелонефритов, Киев, 1913; Пытель А. Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение, М., 1959, библиогр.; он же, Односторонний хронический пиелонефрит и гипертония, Урология, № 1, с. 3,1960; Пытель А. Я. и Пугачев А. Г.

Очерки по детской урологии, с. 92, М., 1977; Пытель А. Я. и Пытель Ю. А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний, М., 1966; Пытель А. Я. и др. Пиелонефрит, М., 1977, библиогр.; Пытель Ю. А. Эмфизематозный пиелонефрит, Урол, и нефрол., № 4, с. 52, 1967; Пытель Ю. А., Гращенкова 3. П. и Гуртовой Б. Л.

Пиелонефрит беременных, Акуш, и гинек., № 1, с. 53, 1979; Пытель Ю. А., Золотарев И. И. и Григорян В. А. О патогенезе пиелонефрита у беременных и в послеродовом периоде, Урол, и нефрол., № 4, с. 47, 1981; Пытель Ю. А. и др. Значение операционной биопсии в диагностике пиелонефрита, Сов. мед., № 11, с. 88, 1973; Родоман В. Е. и др.

Последствия острого пиелонефрита, перенесенного во время беременности, Акуш, и гинек., N° 8, с. 52, 1974; Свистелин Д. П. О сочетании гломеруло- и пиелонефрита, Арх. патол., т. 36, № 10, с. 43, 1974; Серов В. В. Морфологические основы иммунопатологии почек, М., 1968; Сум-Шик E. Р. Пиелонефриты беременных, М.

, 1967, библиогр.; Шехтман М. М. Заболевания почек и беременность, М., 1980, библиогр.; Шулутко Б. И. К вопросу о сочетании гломерулонефрита и пиелонефрита, Тер. арх., т. 52, № 4, с. 21, 1980; Breunung М. u. Вrennung М. Die Harnweginfektion, S. 35, Lpz., 1974; Brown A. D. The effects of pregnancy on the lower urinary tract, Clin. Obstet. Gynec., v. 5, p. 151, 1978; Carris С. К. a. Schmidt J. D.

Emphysematous pyelonephritis, J. Urol. (Baltimore), v. 118, p. 457, 1977; Heptinstall R. H. Pathology of end-stage of kidney disease, Amer. J. Med., v. 44, p. 656, 1968; Marchant D. J. Urinary tract infections in pregnancy, Clin. Obstet. Gynec., v. 21, p. 921, 1978; Die Pyelonephritis, hrsg. v. H. Losse u. M.

Kienitz, Stuttgart, 1967, Bibliogr.; Quinn E. L. a. Kass E. H. Biology of pyelonephritis, Boston, 1960, bibliogr.; Renyi-Vamos F. a. Balogh F. Pyelonephritis, Budapest, 1979; Stamey Th. Urinary infections, Baltimore, 1972, bibliogr.; Ylahos L. a. o. Unilateral emphysematous pyelonephritis, Europ. Urol., v. 5, p. 220, 1979.

А. Я. Пытель, К. А. Великанов; 3. П. Гращенкова (ак.), В. П. Лебедев (пед.), Н. К. Пермяков (пат. ан.).

Последствия болезни

При каждом случае обострения пиелонефрита в воспалительный процесс вовлекаются все новые почечные ткани. После воспаления данный участок ткани рубцуется и погибает. Частые рецидивы заболевания приводят к тому, что паренхима почки уменьшается в размерах, и в конечном результате происходит сморщивание почки с полной утратой ее функциональной способности.

Если подобный процесс происходит с двумя почками, возникает почечная недостаточность, которая чревата инвалидизацией необходимостью пожизненной заместительной терапией почечной функции. Для поддержания жизнеспособности организма при почечной недостаточности применяется гемодиализ – искусственное очищение организма при помощи специального фильтрования крови.

Плохими последствиями обладают и недолеченные случаи пиелонефритов. Очень часто болезнь возникает еще в детском возрасте, поэтому важно ее своевременно и полноценно лечить, чтобы ребенок во взрослом возрасте имел полноценное здоровье.

При прерывании лечения заболевания велика вероятность формирования:

  • пионефроза, являющегося следствием туберкулеза почки или вторичного пиелонефрита из-за мочекаменной болезни;
  • педункулита, представляющего собой воспалительный процесс ворот почки, переходящий к ее ножке, провоцируя склеротические изменения;
  • некротического папиллита – омертвления почечных сосочков;
  • хронической формы почечной недостаточности.

Пиелонефрит не может пройти для человеческого организма бесследно.

При запущенных случаях пиелонефрита женщины становятся бесплодными. Точнее, способность зачать ребенка теряется редко, но вот возможность его выносить и родить у женщины пропадает. Любая беременность заканчивается срывом на ранних сроках. Если же пиелонефрит возникает у беременной, в данном случае специалисты всеми силами стараются избежать формирования таких осложнений, как сепсис, анемия, почечная недостаточность, преждевременные роды.

Причины заболевания и пути его возникновения

По локализации процесса заболевание подразделяется на односторонний и двусторонний пиелонефрит. Чаще всего обнаруживается односторонний правосторонний пиелонефрит, поскольку из-за анатомических особенностей именно правая почка наиболее подвержена застойным процессам и развитию в ней воспалений. Двусторонний пиелонефрит весьма опасен, в том числе, и для жизни пациента, поскольку быстрыми темпами может приводить к возникновению абсцесса.

Помимо разделения на острый и хронический, пиелонефрит может быть первичным и вторичным. Первичная форма пиелонефрита возникает при отсутствующей патологии верхних мочевыводящих путей. Он не является следствием первичного поражения мочеполовой системы. Вторичная форма заболевания возникает на фоне имеющегося заболевания мочевыводящих путей и является их осложнением.

Обструктивная форма пиелонефрита воникает на фоне нарушения процесса оттока мочи из верхних мочевыводящих путей по причине их обструкции, то есть внешнего механического воздействия из-за врожденных либо приобретенных патологических процессов. При этом обструктивный пиелонефрит диагностируется у 84% всех пациентов с данным диагнозом.

При первичной форме пиелонефрита снижается общий и местный иммунитет человека и возникает острое воспаление в почках из-за быстрого распространения в них патогенных микроорганизмов. Вторичная форма характеризуется хроническим течением заболевания, поскольку обусловлена вышеназванными функциональными или анатомическими нарушениями в процессе мочевыделения.

Бактериальный патогенез является основой возникновения такой инфекции, как пиелонефрит. Размножение болезнетворных микроорганизмов в результате застойных явлений в области мочевого пузыря и мочевыводящих путей и приводит к воспалению почек.

Анатомическая особенность женского организма подразумевает собой более частые случаи распространения патогенных бактерий в мочевыделительной системе, что приводит к женскому пиелонефриту в 5 раз чаще, чем к мужскому. Мужской пиелонефрит чаще всего развивается в связи с обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей, которые приводят к затрудненности выделения мочи и ее застою. Накопившаяся моча является источником размножения бактерий в почке.

Еще одной явной причиной возникновения пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, заключенный в обратном забросе мочи из мочевого пузыря лоханки почек по причине слабости нижнего мочеточникового сфинктера. Подобный патологический процесс больше характерен для детей, у которых он наблюдается в 50% случаев выявления пиелонефрита. У взрослых людей рефлюкс является причиной пиелонефрита лишь в 4% случаев.

Кроме пузырно-мочеточникового рефлюкса, в детском возрасте особенностью развития пиелонефрита являются:

  • неспособности ребенка до возраста 5 лет полностью опорожнять мочевой пузырь;
  • низкой способности иммунной системы маленького человека к сопротивлению в первые 3 года жизни, в том числе и к бактериальным видам инфекций, при низком уровне личной гигиены и бактерицидных веществ в моче ребенка;
  • сложности диагностирования болезни у детей;
  • частоты нисходящих миграционных путей патогенных микробов при скарлатине, кариозных проявлениях, ангинах и прочем.

После возникновения рубцов на почечной ткани функция органа заметно снижается из-за уменьшения площади функционирующей ткани. При обследовании пациентов, проходящих гемодиализ, выяснилось, что около 12% из них утратили почечную функцию на фоне хронического пиелонефрита.

Возбудителями инфекционного пиелонефрита в первую очередь служат грамотрицательные или грамположительные бактерии, обычно вызывающие инфекцию мочевых путей (бактериальный пиелонефрит). Другими редкими, но возможными возможными возбудителями пиелонефрита, могут быть Mycobacterium tuberculosis (почечный туберкулез), дрожжевые грибки (кандидозный пиелонефрит), другие грибки и вирусы.

Прогноз и Профилактика

Для предотвращения пиелонефрита врачи советуют проводить первичную и вторичную профилактику заболевания. Комплекс мер по недопущению первичного возникновения болезни должен включать в себя немедикаментозную и медикаментозную профилактику. К немедикаментозной можно отнести установление грамотного (достаточного) питьевого режима, недопущение переохлаждения организма, соблюдение постельного режима при любых инфекциях (включая грипп, ОРВИ), иммунологический контроль в случае возникновения иммунодефицитных состояний, недопущение случаев несвоевременного опустошения мочевого пузыря (терпеть нельзя), четкое соблюдение правил интимной гигиены у женщин, ежегодный медицинский осмотр.

К медикаментозным средствам профилактики болезни относится прием таких фитопрепаратов, как Канефрон, в случаях риска развития заболевания в виде осложнения мочекаменной болезни, цистита и прочих. Также всегда следует использовать антибиотики для лечения любых патологий мочевыводящей системы, чтобы не допустить развитие осложнений в виде пиелонефрита.

Вторичная профилактика направлена на то, чтобы минимизировать риск возникновения рецидива пиелонефрита. Она заключена в своевременном выявлении бактериурии путем прохождения профилактических диагностических процедур – сдачи анализов мочи, проведения бакпосева мочи и прочих. Также рекомендуется проводить противорецидивное лечение заболевания, в том числе использовать различные фитопрепараты, антибиотики, бактериофаги.

Прогноз более благоприятен при ранней диагностике и своевременном лечении заболевания. При далеко зашедших анатомо-функциональных изменениях паренхимы почки и мочевых путей он ухудшается. Своевременная интенсивная продолжительная терапия уменьшает частоту рецидивов заболевания и продлевает жизнь больным на многие годы. Стойкой ремиссии удается достигнуть в 50% случаев.

Профилактика: адекватное лечение острого П.; устранение очагов инфекции в организме, особенно заболеваний мочеполовой системы (цистита, простатита, эпидидимита и др.); важна своевременная коррекция нарушений уродинамики при уролитиазе, аденоме предстательной железы.

Ксантогранулематозный пиелонефрит встречается как у взрослых, так и у детей (преимущественно женского пола). Многие исследователи полагают, что ксантогранулематозный П. возникает в результате длительного лечения гнойного П. антибиотиками, что ведет к изменению свойств микроорганизмов, нарушению метаболизма липидов, флебиту внутрипочечных вен.

При ксантогранулематозном П. происходит разрушение ткани почки с высвобождением липоидного вещества. Возбудителем заболевания является чаще всего протей, реже кишечная палочка, золотистый стафилококк, смешанная флора. Заболевание возникает преимущественно при обтурации мочеточника и поражает одну почку диффузно или отдельные ее сегменты.

В паренхиме почки происходит разрастание грануляционной ткани, содержащей большое количество жира, придающего ей желто-бурый, золотистый цвет. Почка увеличена, бугриста, окутана склерозированной клетчаткой, часто содержащей скопления гноя. В паренхиме находят пластинчатые скопления гранулематозных пенистых клеток — гистиоцитов, содержащих липиды, лимфоцитарные инфильтраты.

Больных беспокоят боли в пояснице и подреберье, повышается температура. Почка обычно увеличена и хорошо прощупывается в виде опухолевидного образования. Часто отмечается артериальная гипертензия, лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия. При обзорной рентгенографии в почке нередко обнаруживают конкременты, при экскреторной урографин — картину «немой почки».

Дооперационная диагностика ксантогранулематозного П. возможна с помощью артериографии, однако окончательный диагноз устанавливают во время оперативного вмешательства по данным биопсии. Нефрэктомия показана при диффузном поражении почки. В ранней стадии болезни может быть произведено иссечение ксантогранулема-тозных узлов либо резекция почки. Прогноз у большинства больных после операции благоприятный.

Гипертензивная форма. Артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 32% больных хрон. П. Злокачественное ее течение отмечается в 10% случаев. Эта форма П. чаще встречается в молодом возрасте у лиц женского пола. Среди детей гипертензивной формой П. страдают также преимущественно девочки.

Основной причиной возникновения гипертензии при П. является воспалительный процесс в интерстициальной ткани почки со склерозом сосудов и значительным нарушением кровообращения органа. Сморщивание почки наиболее быстро наступает при нарушенном венозном и лимф, оттоке, что имеет место при педункулите, часто осложняющем П.

Артериальная гипертензия может возникнуть и в начале П.; в таких случаях, по данным Ю. А. Пытел я (1978), она имеет центральный нейрогуморальный генез, включение почечных и других прессорных механизмов происходит в последующем.

Клин, проявления — длительные головные боли, анемия, жажда, полиурия, иногда субфебрильная температура, снижение работоспособности.

Рис. 3. Левосторонняя ретроградная уретеропиелограмма при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: деформация чашечек, уплощение и атрофия сосочков (1), деформация лоханки (2), сужение и выпрямление мочеточника (3).

Рис. 3. Левосторонняя ретроградная уретеропиелограмма при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: деформация чашечек, уплощение и атрофия сосочков (1), деформация лоханки (2), сужение и выпрямление мочеточника (3).

Рис. 4. Селективная артериограмма правой почки при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: в нижнем полюсе почки обедненность сосудистого рисунка и ампутация отдельных крупных ветвей почечной артерии (указано стрелками).

Рис. 4. Селективная артериограмма правой почки при гипертензивной форме хронического пиелонефрита: в нижнем полюсе почки обедненность сосудистого рисунка и ампутация отдельных крупных ветвей почечной артерии (указано стрелками).

Радиризотопная ренография, реографии, почечная ангиография являются наиболее ценными диагностическими методами, позволяющими установить наличие П. и локализацию поражения (рис. 3, 4).

Консервативное лечение малоэффективно. Резекция почки или нефрэктомия, особенно в ранних стадиях одностороннего П., приводят у большинства больных к выздоровлению; гипертензия, по данным В. С. Гагаринова и И. С. Камышана (1973), А. Я. Пытеля (1977), исчезает после нефрэктомии в среднем у 70% оперированных. При артериальной гипертензии, обусловленной двусторонним хрон. П., иногда прибегают к операции энтерореваскуляризации почки, к пересадке почки.

Симптоматика болезни

Симптоматика пиелонефрита может разниться, в зависимости от возраста пациента, формы заболевания или его стадии. Также определяющими симптоматику факторами могут выступать половые признаки больного.

Основными симптомами пиелонефрита являются:

  • резкие скачки температуры выше 38 градусов;
  • возникновение интоксикационных симптомов – тошноты, рвоты, головной боли, лихорадки;
  • изменение характеристики мочи – помутнение, лейкоцитурия, бактериурия.

При диагностике заболевания проводят пробу Пастернацкого, который заключается в усилении болезненных ощущений при поколачивании поясничных областей.

У детей главным показателем возникновения пиелонефрита может служить резкое повышение температуры без сопутствующих катаральных либо соматических проявлений. Как правило, при резком беспричинном повышении температуры у ребенка и отсутствии другой симптоматики необходимо в срочном порядке сдать анализы для исключения пиелонефрита.

Кроме лихорадки появляются симптомы интоксикации и дискомфорт в поясничной области.

Спорт, баня и алкоголь при пиелонефрите

При лечении и реабилитации после пиелонефрита специалисты не запрещают заниматься спортом, однако накладывают определенные ограничения для видов спорта. Идеальной физической нагрузкой будет комплекс упражнений, который поможет нормализации кровообращения в почках, улучшит процессы обмена, уменьшит застойные явления в системе мочевыделения и нормализует давление.

Исключаются тяжелые силовые нагрузки (нарушают почечное кровообращение и приводят к нефроптозу), заниматься комплексами, предусматривающими резкие наклоны, прыжки, скручивания (провоцируют болезненность в почках). Наиболее подходящими видами спортивных нагрузок при пиелонефрите считаются спортивная ходьба, легкий бег, велоспорт, лыжи, некоторые разновидности йоги.

Многие считают баню очень полезной при пиелонефрите за счет ее согревающего эффекта. Поскольку данное заболевание представляет собой бактериальное воспаление почечных лоханок, а посещение бани приводит к тому, что под влиянием высоких температур жидкость из организма начинает выводиться с помощью потовых желез, нагрузка на почки при этом снижается.

При этом параллельно уменьшается объем образуемой и выделяемой мочи, ослабевает кровоток в области почек. В острой стадии пиелонефрита ходить в баню категорически противопоказано. Высокая температура тела и симптомы интоксикации несовместимы с банными процедурами. Только на стадии стойкой ремиссии можно проводить подобные вещи.

При хроническом пиелонефрите баню рекомендуется посещать после устранения очага инфекции, при этом поддерживая температуру воздуха в области 60-70 градусов, а влажность около 30%. Начинать ходить в баню при этом стоит с 30 минут, постепенно увеличивая количество проведенного в парилке времени до 1 часа.

При всей полезности бани существуют патологии в почках, при которых эта процедура окажется вредной.

Употребление алкоголя при пиелонефрите не рекомендуется, в связи с возможностью развития токсического некронефроза и других патологий, приводящих к летальному исходу. При регулярном алкоголизме в случае возникновения пиелонефрита либо при его обострении почечная ткань, ослабленная токсинами из алкоголя, начинает воспаляться, рубцеваться, перерождаться и сморщиваться.

Все это приводит к тому, что почки прекращают функционирование и не могут выводить продукты распада, что служит причиной интоксикации организма. В данной ситуации пациенту проводят гемодиализ, призванный искусственным способом очищать кровь от токсинов. Однако данная процедура поддерживает жизнедеятельность человека лишь на определенный срок. Если продолжать употреблять спиртное, летальный исход будет неизбежен.

Статистика

Пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек (см.). Анализ большого патологоанатомического материала, представленного Дутцем (Н. Dutz) и соавт. (1968), показал, что в 6—18% всех вскрытий были установлены признаки хронического Пиелонефрита. У женщин Пиелонефрит наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

В 75% случаев заболевание у женщин возникает в возрасте до 40 лет, у большинства во время беременности. Мужчины пожилого возраста заболевают Пиелонефритом чаще, чем женщины; в основном это обусловлено нарушением уродинамики вследствие аденомы предстательной железы (см.) и других заболеваний мочеполовой системы. Дети чаще всего заболевают П. в возрасте до 3 лет, причем девочки в 3 раза чаще, чем мальчики.

По данным Дичерлайна (G. Dit-scherlein, 1969), П. развивается у 25,7% лиц, страдающих сахарным диабетом. Почти у 40% больных, страдающих туберкулезом почки, наблюдается одновременно и пиелонефрит. И наоборот, возможно возникновение туберкулезного очага в почке, ранее пораженной П. По данным А.Я. Ярошевского (1971), Шене (D.

Sclione) с сотр. (1974), в 9—10% случаев гломерулонефрита (см.) присоединяется П. За последние годы отмечается учащение случаев заболевания П. и частое атипичное его течение. Обусловлено это не столько улучшением диагностики, сколько резко возросшей вирулентностью микроорганизмов в результате приобретенной ими устойчивости к антибиотикам, а также изменением течения инф. процесса в почке вследствие подавления иммунных реакций при антибиотикотерапии, наличия у больных сенсибилизации и суперинфекции.

Хронический пиелонефрит

Имеет стадии ремиссии и обострения, длится более полугода. Может возникнуть вследствие перенесенной острой формы болезни или самостоятельно.

Острый пиелонефрит переходит в хроническую стадию в результате неправильного лечения. Воспалительный процесс остановлен, однако сами бактерии, вызвавшие воспаление, не уничтожены. Кроме того, болезнь может возникнуть из-за нарушения оттока мочи, причины которого не установлены. Заболевание принимает хроническую форму вследствие болезней, ослабляющих организм (диабет, различные инфекции и др.).

К симптомам хронического пиелонефрита относятся: сильная утомляемость, неспособность выдерживать длительные нагрузки, отсутствие аппетита, небольшое увеличение температуры тела и артериального давления.

Для диагностики заболевания назначается анализ крови, мочи, УЗИ и другие. Во время болезни наблюдается повышенное содержание бактерий и лейкоцитов в моче, показатель СОЭ – выше нормы.

Развивается в результате заражения почек микробами. Делится на 3 фазы:

  1. Активное воспаление. Происходит активная борьба организма с болезнетворными микробами. Анализы показывают превышение количества лейкоцитов и бактерий.
  2. Латентная фаза. Воспалительный процесс в почках происходит скрыто.
  3. Ремиссия. Результат лабораторных исследований – удовлетворительный. Показатели не завышены. Однако неблагоприятные факторы снова могут вызвать воспалительный процесс.

Результатом первичного хронического пиелонефрита становится пионефроз и сморщивание почки.

Имеет те же фазы, что и первичный. Его причины:

  • Аденома простаты, нефроптоз и другие заболевания, мешающие правильному оттоку мочи.
  • Бактерии, устойчивые к лекарственным препаратам. Они могут долгое время находиться в почечной ткани и начать размножаться при появлении благоприятных условий.
  • После перенесения острого пиелонефрита пациент не наблюдался у врача и не делал соответствующих анализов.
  • Понижение иммунитета.
  • Наличие других заболеваний в организме.

После ремиссии вторичный хронический пиелонефрит может вернуться, по причине недостатка витаминов, переохлаждения, снижения иммунитета, переутомления, а также из-за заражения от больных органов.

Хрон. П. обнаруживается преимущественно в молодом и среднем возрасте, у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. Переход острого П. в хронический устанавливается при наличии у больного симптомов заболевания на протяжении 3 мес. и более. Труднее судить о начале болезни при первичном хрон. П. Атипичность, малая выраженность многих клинических признаков часто затрудняют своевременное распознавание заболевания.

Симптоматика хрон. П. варьирует в зависимости от формы, течения болезни, активности и локализации процесса (одно- или двусторонний).

Обычные жалобы: общее недомогание, повышенная утомляемость, болевые ощущения в поясничной области, головные боли, периодически возникающие явления цистита.

В большинстве случаев наблюдаются бледность, пастозность лица, болезненность при пальпации почек, положительный симптом Пастернацкого, боль в эпигастральной области, артериальная гипертензия, субфебрильная температура.

В зависимости от клин, симптоматики и данных обследования выделяют ряд форм хрон. П.

Волнообразная форма характеризуется сменами фаз активного, латентного воспалительного процесса и ремиссии. В фазе активного воспаления отмечаются субфебрильная температура, выраженная лейкоцитурия, бактериурия, наличие активных лейкоцитов в моче, ускорение РОЭ. В латентной фазе температура нормальная, лейкоцитурия и бактериурия выражены незначительно либо отчетливо определяются только при провокационных пробах (см.).

Первичная латентная форма протекает при отсутствии типичных симптомов заболевания. Могут наблюдаться недомогание, головная боль, субфебрильная температура. Периодически, чаще с помощью провокационных проб, в осадке мочи обнаруживаются умеренная лейкоцитурия, бактериурия и активные лейкоциты.

Гематурическая форма характеризуется повторяющимися приступами макроскопической и стойкой микроскопической гематурии. Заболевание обычно связано с венозной гипертензией, создающей предпосылки к нарушению целости сосудов форникальной зоны почки. Рентгено- и радиологическое обследование, кроме признаков П., у таких больных обнаруживает нефроптоз (см.), педункулит (см.).

Калькулезная форма возникает в связи с тем, что гнойновоспалительное поражение почек и верхних мочевых путей осложняется вторичным нефролитиазом (см. Почечнокаменная болезнь). Заболевание сопровождается болями в поясничной области, приступами почечной колики, стойкой микроскопической гематурией, отхождением мочевых камней (см.). Первичный характер П. подтверждается тем, что симптомы воспалительного поражения почки обнаруживаются до образования в ней конкремента.

Тубулярная форма иногда является ведущей в клин, проявлениях хрон. П. Вследствие поражения канальцев возникают не-компенсируемые потери с мочой натрия и калия, развивается ацидоз (см.). Стойкое снижение общего количества натрия ведет к гипонатриемии, гиповолемии, гипотензии, падению клубочковой фильтрации.

Анемическая форма связана с потерей почкой способности к продукции эритроиоэтинов. Стойкая гипохромная анемия иногда является наиболее выраженным признаком скрыто протекающего П.

Редкие формы: хрон. П. протекает с преобладанием симптомов заболевания жел.-киш. тракта (энтероренальная форма) или с нарушением функции надпочечников, проявляющимся картиной аддисонизма (см. Аддисонова болезнь).

Диагноз

Для достоверности диагноза необходимо установить у больного не менее пяти характерных признаков П. (пиурия, бактериурия, соответствующие функц, нарушения почек, соответствующие рентгено- и радиологические изменения, данные биопсии почек). Около половины больных указывает на перенесенный острый П. или наличие в прошлом признаков, характерных для этого заболевания.

При недостоверных показателях лейкоцитурии необходимо уточнение с помощью провокационных проб. Среди них наиболее распространенным является преднизолоновый тест. Увеличение интенсивности лейкоцитурии более чем на 100%, появление активных лейкоцитов, нарастание степени бактериурии в пробах мочи через 1—3 часа после внутривенного введения 30—40 мг преднизолон-фосфата характерно для латентного П.

У таких больных после введения преднизолона число лейкоцитов в крови, взятой из кожи поясничной области, может более чем на 20% превышать количество лейкоцитов в крови, полученной из пальца. Лейкоцитурии) у больных латентным 11. можно провоцировать введением пирогенала, рентгеноконтрастных веществ, некоторых антианемических средств, форсированием диуреза.

Нек-рые урологи считают важнейшим для постановки диагноза хрон. П. выявление истинной бактериурии — высокое микробное число (105 и выше) в моче, полученной из средней порции во время мочеиспускания или с помощью надлобковой пункции мочевого пузыря. При этом для ориентировочных количественных исследований бактериурии обычно пользуются трифенилтетразолийхлоридным или нитритным тестами, методом погружных пластин или глюкозоспецифической бумажной пробой;

При хрон. П. отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ, анемия, явления анизо-, пойкилоцитоза. Характерна диспротеинемия. На обострение хрон. П. может указывать появление С-реактивного белка, повышение содержания лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, повышение общей протеолитической активности плазмы.

Выраженные нарушения гомеостаза возникают при двустороннем хрон. П., отягощенном почечной недостаточностью (см.). Исследование функции почек ранее всего обнаруживает снижение способности их адекватно реагировать на нагрузки хлоридом аммония, бикарбонатом натрия, падение максимальной канальцевой секреции.

В дальнейшем снижаются коэффициенты почечного очищения по креатинину, мочевине, нарастают явления ацидоза, появляется азотемия, соответственно снижается осмолярность мочи, максимальная плотность устанавливается ниже 1, 028 при концентрационной пробе по Фольгарду (см. Почки, методы исследования). Проба Зимницкого (см. Зимницкого проба) выявляет никтурию (см.), гипо- или изостенурию (см.).

Иммунол, исследования (реакция бласттрансформации и миграции лейкоцитов, содержание иммуноглобулинов и др.) у многих больных хрон. П. обнаруживают снижение защитных сил организма. Повышение титра специфических антител к одному из видов микроорганизмов, выделенных из мочи больного П., позволяет считать его возбудителем болезни и оценить степень активности воспалительного процесса.

Установление с помощью цистоскопии (см.) воспалительных изменений вокруг устья мочеточника, замедление или отсутствие выделения индигокармина при хромоцистоскопии помогает установить, какая почка и соответственно верхние мочевые пути поражены.

Ведущее значение в распознавании хрон. П. имеют методы рентгенол. исследования. При обзорной урографии (см.) может быть отмечено уменьшение размеров и уплотнение тени пораженной почки. Это более отчетливо выявляется при экскреторной, особенно инфузионной, урографии. Уменьшение длины одной из почек более чем на 1 см, высокое, вертикальное положение органа подозрительны в отношении нефросклероза, перинефрита.

Функциональные и органические изменения верхних мочевых путей проявляются наличием стойких спазмов и сужений шеек чашечек, атрофией почечных сосочков, вследствие чего чашечки приобретают грибовидную, колбовидную форму. Возникновение свежего воспалительного инфильтрата приводит к сдавлению и раздвиганию чашечек.

В зоне нефросклероза происходит сближение чашечек и удлинение их шеек. Неравномерность поражения паренхимы почки при хрон. П. часто выражается в появлении характерного симптома, описанного Ходсоном (С. G. Hodson): на урограмме нормальной почки линия, проведенная через вершины всех почечных сосочков, проходит параллельно наружному контуру тени почки; при хрон. П.

нек-рые чашечки вследствие нефросклероза приближаются к латеральному краю почки, другие смещаются рубцами в сторону лоханки. Т. о., соединяющая вершины сосочков линия становится волнообразной и не параллельна наружному контуру почки. Лоханка почки при хрон. П. часто расширена, атонична, из-за этого на ее медиальной поверхности обнаруживается отпечаток наружного края большой поясничной мышцы (краевой псоас-симптом).

Степень уменьшения объема почечной паренхимы и дилатации лоханочночашечной системы может быть более точно определена при расчете рено-кортикального индекса (частное от деления произведения длины лоханочно-чашечной тени и ее ширины на произведение длины и ширины тени всей почки); в норме он равен 0,38—0,4. Для хрон. П. характерны более высокие значения.

Этиология и патогенез

В возникновении и развитии П. играют роль многие факторы, среди которых особое значение имеют вид и характер возбудителя инфекции, наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителей инфекции и развитию процесса, пути проникновения возбудителей инфекции в почку, общее состояние организма, его иммунобиол. реактивность.

Возбудителями П. являются преимущественно кишечная палочка, стафилококк, протей, представители рода Klebsiella, псевдомонас, реже энтерококк, стрептококк; часто имеет место смешанная флора.

У больных острым П. в моче определяют чистую культуру кишечной палочки в 49%, смешанную флору (кишечная палочка, стафилококк, протей и энтерококк) — в 35%, стафилококк — в 10%, стафилококк и стрептококк — в 5% случаев. У больных хрон. П. чистую культуру кишечной палочки находят в 25%, смешанную (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, протей и др.

) — в 68%, только кокковую флору — в 6% случаев. Доказано, что видовой состав микрофлоры при П. изменяется вследствие антибактериальной терапии (часто высеваются микроорганизмы, ранее почти не встречавшиеся); изменились и биол, свойства возбудителей, приобретают этиол, значение L-формы бактерий, особенно при возникновении хрон. П. и его обострениях.

Первичными очагами возбудителей инфекции, откуда они могут быть занесены в почку, являются любые гнойно-воспалительные процессы (кариес зубов, пневмония, фурункулез, мастит, холецистит, остеомиелит, воспалительные очаги в органах мочеполовой системы и др.).

Существуют следующие пути проникновения возбудителей инфекции в почку: гематогенный, по стенке мочеточника, по его просвету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса (см.).

В выяснении механизма проникновения возбудителей инфекции в ткань почки и развития в ней воспалительного процесса большую роль сыграло учение о лоханочно-почечных рефлюксах.

Для проникновения возбудителей инфекции из лоханки в паренхиму почки необходимы два условия: нарушение целости уротелия в форни-кальной зоне чашечки и повышение внутрилоханочного давления, являющееся следствием нарушения оттока мочи — пузырно-мочеточникового рефлюкса. Проникновение инфекции в паренхиму почки может произойти и без повреждения уротелия фор-никса — каналикулярным путем с последующим переходом инф. агента из канальцев в интерстициальную ткань.

Инфицирование почки гематогенным путем происходит следующим образом: микроорганизмы из лоханки проникают в общий ток крови по венозным или лимф, сосудам почки, а затем, вернувшись по артериальной системе в ту же почку, вызывают в ней воспалительный процесс. Существенное значение в развитии П. имеет склероз жировой ткани почечного синуса (почечной пазухи, Т.

), обусловленный интермиттирующими пиелосинусными рефлюксами. Возникший в силу этого педункулит (см.) приводит к лимф, и венозному стазу в паренхиме почки. Венозное полнокровие неблагоприятно сказывается на лимфооттоке из почки и способствует нарушению проницаемости сосудистой стенки с последующим проникновением микроорганизмов в ткань.

Гематогенный путь имеет место не только при наличии инф. очага в отдаленных органах и тканях, но и при локализации его в мочеполовой системе. Микроорганизмы из органов этой системы могут проникать по лимф, сосудам в общий круг кровообращения и заноситься в почку. Проникновение в почку инф. начала по лимф, сосудам из кишечника не доказано.

Первичному бактериальному П. может предшествовать абактериальный интерстициальный нефрит (см.). Комбинации аллергического, химического, физического и бактериального факторов создают своеобразие клин, проявления болезни. К патогенетическим факторам интерстициального нефрита следует отнести неблагоприятное влияние и некоторых лекарственных препаратов, их метаболитов (сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов, витамина D в больших дозах, фенацетина, анальгетиков). П.

Существенную роль в развитии П. имеют функц, и морфол, изменения мочевых путей врожденного и приобретенного характера, приводящие к нарушению уродинамики, начиная с нефрона и кончая уретрой. У больных с нарушением пассажа мочи П. наблюдается в 12 раз чаще, при этом развиваются преимущественно гнойные формы острого П.

Хрон, течение П. во многом обусловлено иммунопато л. процессом. Бактериальные антигены, оставаясь в паренхиме почки в течение длительного времени после исчезновения жизнеспособных микробов, способствуют прогрессированию П.

Наряду с местными факторами в возникновении П. имеют значение ослабление защитных сил организма, гиповитаминоз, нарушение трофики, нейрогуморальные расстройства, заболевания печени, сосудистой системы, сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, недостаточность калия, злоупотребление анальгетиками (фенацетином и др.), внепочечные очаги воспаления (энтерит, ангина и др.), воспалительные процессы мочеполовой системы.

Пролистать наверх
Adblock detector