Пломбирование корневого канала методом латеральной конденсации

Вопрос 8. Этиология и патогенез эндопериодонтальных поражений.

Среди наиболее сложных и трудоемких
вопросов практической стоматологии –
лечение больных с эндодонтическими
патологиями и заболеваниями периодонта,
которые занимают одно из первых мест.
Это объясняется, прежде всего, сочетанием
и распространенностью этих заболеваний.
Кроме того, воспалительные периапикальные
и периодонтальные процессы сопровождаются
формированием стоматогенных очагов
инфекции, интоксикации и сенсибилизации,
а также являются этиологическими
факторами возникновения и развития
многих, так называемых очаговых
заболеваний внутренних органов и систем
организма человека.

Высокая частота распространения
осложнённого кариеса и периодонтита,
различные формы их проявления,
возникновение в полости рта очагов
хронической инфекции, потеря больным
зубов и как результат снижение
работоспособности, нарушение
психологического состояния больных –
все это позволяет считать данные
заболевания не только медицинской, но
и важной социальной проблемой.

1.анатомо-топографическая и функциональная
целостность тканей периодонта,

2.анатомические особенности строения
корневых каналов,

3.целостность механизмов нарушения
микробного биоценоза,

4.патогенетические особенности микрофлоры
при эндодонтической патологии.

Клиническиэто может быть вызвано:

  1. некрозом пульпы с дренированием через
    периодонтальную связку (обычно при
    наличии сопутствующих заболеваний
    периодонта);

  2. попадание токсинов через боковые и
    дополнительные канальцы, особенно в
    области фуркации;

  3. перфорацией корня эндодонтическим
    инструментом или штифтом.

Разновидности техники холодного латерального уплотнения гуттаперчи.

Большинство стоматологов понимают холодное уплотнение, как синоним латерального уплотнения. Эта техника применима к большинству каналов и требует создания равномерной конусовидной формы с апикальным сужением в здоровом дентине.В этой технике гуттаперчевый мастер штифт выбирается в соответствии с размером последнего расширяющего инструмента, который проходил канал на полную рабочую длину.

Обычный инструмент для уплотнения — спредер, который выпускается различных размеров, и его выбор зависит от размера, длины и искривленности канала. Мастер штифт с силером помещают в канал и уплотняют конусовидным металлическим спредером в вертикальном или латеральном направлении Пространство, созданное спредером, заполняется дополнительно меньшими или добавочными штифтами, которые также уплотняются, пока канал не будет заполнен.

Выбор мастер штифта.

Гуттаперчевый мастер штифт выбирается на основании окончательного размера сформированного апекса корневого канала. Если для препарирования канала использовались стандартизованные К-файлы или Н- файлы, и канал свободен от опилок, мастер штифт должен соответствовать рабочей длине или чуть короче (на 0,5 мм). Штифт зажимают в пинцете приблизительно на уровне рабочей длины. Правильность определения длины штифта подтверждается, если при введении штифта в канал он начинает контактировать со стенками канала в пределах 1—3 мм от апекса, удобно располагается на отмеренной глубине, сопротивляется продвижению за апикальное сужение при давлении и демонстрирует легкое сопротивление при выведении. Если этого не происходит, штифт может быть аккуратно обрезан острыми ножницами, однако, предпочтительнее это выполнить скальпелем. Возможно укорочение штифта на 0,5—1 мм, пока необходимая длина не будет получена. Если есть необходимость, для облегчения подготовки мастер штифта можно использовать калибровочные шаблоны. Окончательное положение мастер штифта в канале можно пометить, нанеся на него насечку на уровне резцовой или окклюзионной контрольной точки острым инструментом или сдавив штифт пинцетом. Впоследствии, положение штифта проверяется рентгенологически и оценивается по следующим признакам:

1. Соответствует ли положение конуса рабочей длине (допускается положение на 0,5мм короче рабочей длины). Правильно ли расположен штифт в апикальных 1—3 мм, и есть ли пространство латеральнее мастер штифта на границе апикальной и средней трети канала для проведения процедуры уплотнения.

2. Если положение мастер штифта не достигает необходимой глубины, это может произойти по следующим причинам:

  • Апикальная часть может быть забита дентинными опилками, как результат неадекватной очистки. Эти опилки следует удалить с помощью тонкого файла и обильной ирригации, перед повторной припасовкой мастер штифта (более подробно в главе 8).
  • В канале может быть уступ, располагающийся короче рабочей длины. В таком случае надо направить все усилия, чтобы пройти канал заново на всю глубину.
  • В канале может быть изгиб, невидимый на двухмерной рентгенограмме. Анатомия канала должна быть проанализирована. Предварительное изгибание гуттаперчи перед введением может облегчить ее проникновение на полную длину канала.
  • Может быть выбран слишком большой мастер штифт, тогда следует заменить его на меньший. Иногда штифты, взятые из одной коробки, могут иметь различную конусность или измененную форму Использование калибровочных инструментов помогает в этой ситуации.
  • Самая вероятная причина, препятствующая размещению штифта на полную глубину — недостаточное трехмерное формирование канала в апикальной и средней трети. В этих случаях канал должен быть повторно сформирован, чтобы достичь размещения мастер штифта на всю длину.

3. Если штифт соответствует рабочей длине, удобно располагается в канале, но не имеет свободного пространства в боковых участках на уровне верхних двух третей канала, следует изменить форму канала перед обтурацией. Если мы не видим эти пространства на рентгенограмме, это свидетельствует, что канал не сформирован должным образом для адекватного проникновения спредера в процессе обтурации. Это обычно приводит к неудачному размещению и уплотнению штифтов в подготовленной апикальной части.
4. Если мастер штифт превышает рабочую длину, его можно обрезать (как описывалось выше), или выбрать штифт большего диаметра. Однако больший по размеру штифт может иметь большую конусность, что минимизирует боковые пространства, необходимые для размещения спредера. Также при выборе слишком большого штифта в искривленном канале, штифт может застревать преждевременно, вследствие сужения канала в области изгиба.
5. Если штифт соответствует рабочей длине, удобно располагается в канале, а вдоль конуса в апикальной части определяются свободные пространства, но их нет в верхних двух третях канала, это значит, что либо подобран конус неправильной формы и размера, либо верхние две трети канала не сформированы должным образом.
6. Если рентгенологически определяется волнистый или S-образно изогнутый штифт, значит этот штифт слишком мал для данного канала и необходимо взять более крупный штифт.

Подготовка канала.

Как только мастер штифт припасован, его удаляют из канала и помещают в стерильный 70% раствор спирта или 2,5-5% раствор гипохлорита натрия. Затем канал сушат при помощи бумажных абсорбентов. Если смазанный слой был удален, в это время используют определенные растворы (про удаление смазанного слоя читайте здесь). Некоторые авторы рекомендуют удаление всей остаточной жидкости из канала ополаскиванием канала 95% этиловым спиртом или 99% изопропиловым спиртом. Спирт оставляют в канале на 2—3 минуты и затем удаляют стерильными бумажными штифтами.

Выбор уплотнителя.

Перед внесением силера, необходимо выбрать инструмент для уплотнения. Стерильные (или продезинфицированные) инструменты для уплотнения используются на стадии очистки и формирования канала, чтобы определить, создана ли необходимая форма канала для погружения инструмента на полную рабочую длину.

Латеральное уплотнение производится ручным или пальцевым спредером. Выбранный инструмент должен входить на полную рабочую длину, не застревая в пустом канале. Это подразумевает

необходимость выбора как соответствующей длины, так и конусности уплотняющего инструмента, основываясь на форме, размере и искривленности канала. В извилистых каналах инструменты из нержавеющей стали перед использованием могут быть предварительно изогнуты, либо стоит применить NiTi инструменты. Всегда, когда есть возможность, отмечают рабочую длину на инструменте резиновым ограничителем В этом нет необходимости, если металлическим инструмент имеет градуировку

Размещение силера.

После выбора инструмента для уплотнения и высушивания канала, в корневой канал вносят силер. Эффективное распределение силера внутри корневого канала является основой для достижения наилучшей обтурации корневого канала. Были испробованы различные способы внесения силера. включая спиральные каналонаполнители, файлы, римеры, гуттаперчевые мастер штифты и ультразвуковые инструменты. Оптимальным считается внесение с помощью мастер штифта. В больших каналах, возможно, эту процедуру придется повторить. Для латерального уплотнения силер должен быть размещен на рабочую глубину канала. Полного заполнения канала силером надо избегать, потому что силер дополнительно вносится в канал в процессе уплотнения на добавочных гуттаперчевых штифтах.

Размещение мастер штифта.

Медленное введение мастер штифта необходимо для равномерного распределения силера, выхода пузырьков воздуха, латерального и коронкового передвижения силера и минимизации вытеснения силера за апикальное отверстие. Если возникают какие-либо сомнения относительно положения штифта и силера, необходимо сделать рентгенограмму. Если возникнет необходимость, мастер штифт может быть удален и повторно размещен в соответствии с его правильным положением.

Уплотнение мастер штифта.

После размещения мастер штифта, вдоль него без усилий вводят спредер, насильственное продвижение может привести к вертикальному перелому. Длина спредера выставляется на 0,5 мм короче рабочей длины канала. Как обсуждалось до этого, неудача в достижении этой длины может быть следствием неправильной припасовки мастер штифта в сформированном апексе. Как только спредер достигает желаемой глубины, гуттаперчевый мастер штифт вертикально и латерально уплотняется движениями инструмента по дуге в 180°. В процессе этих движений штифт оттесняется к определенной стенке канала, пока латерально не будет создано пространство для дополнительных гуттаперчевых штифтов.

Размещение дополнительных штифтов.

Дополнительные штифты выбираются на основании размера применяемого спредера, размера канала и пространства, созданного в канале. Дополнительные штифты слегка обмазываются силером и вводятся в пространство, созданное уплотняющим инструментом. Невозможность продвижения дополнительного штифта связана с одной из следующих причин:

• Дополнительный штифт слишком длинный или несоответствующей конусности для созданного пространства.
• Спредер слишком мал и не сочетается с дополнительным штифтом.
• Уплотнение мастер штифта было недостаточным, чтобы создать пространство для дополнительных штифтов
• Канал имеет недостаточную конусность для введения как спредера, так и дополнительного штифта.

 Завершение обтурации и тактика по отношению к пульпарной камере.

Канал заполняется гуттаперчевыми штифтами, пока спредер не будет проникать в устье канала лишь на 2—3 мм. Тогда нагретым инструментом или специальными приборами для нагревания обрезают концы дополнительных гуттаперчевых штифтов и размягчают гуттаперчу в верхней части канала. Затем проводят вертикальное уплотнение гуттаперчи плагером, чтобы адаптировать коронковую гуттаперчу к стенкам канала и улучшить коронковое запечатывание канала. Плагер, использующийся для этой цели, не должен внедряться вдоль стенки канала. Для этого перед обтурацией его следует примерить в канале. Спредеры не нагревают и не используют для удаления гуттаперчи, потому что ни один из современных спредеров не изготавливают из металла, предназначенного для нагревания. Аналогично можно применять для этой цели экскаваторы, хотя они также не предназначены для нагревания (их главное предназначение эффективно удалять кариозные ткани и ткани пульпы). Как только гуттаперча была уплотнена сверху, пульпарная камера очищается ватным шариком, смоченным в спирте, для удаления остатков силера и фрагментов гуттаперчи. Выполняется временная реставрация, в некоторых редких случаях сразу создается пространство для внутрикорневого штифта и начинается выполнение постоянной реставрации.

Заключительную рентгенограмму выполняют без коффердама в такой проекции, чтобы было хорошо видно обтурацию каждого канала.

Разновидности описанной выше методики в основном базируются на анатомических отклонениях, врачебных ошибках или личных пристрастиях. Из-за внесенных изменений многие из этих методов стали известны как «гибридные техники». Некоторые, наиболее распространенные, включают следующие:
• Техника апикальной адаптации мастер штифта с помощью растворителей.
• Обтурация канала латеральным уплотнением только в апикальной трети, последующее удаление избытков дополнительных штифтов и заполнение канала разогретой гуттаперчей (вертикальным уплотнением) или введением из инжектора термопластифицированной гуттаперчи(с вертикальным уплотнением).
• Обтурация канала латеральным уплотнением до устья канала, с последующим сегментарным удалением гуттаперчи и вертикальным уплотнением до апикальной трети канала. Затем верхние две трети канала снова заполняются вертикальным или латеральным уплотнением.
• Размещение искусственных барьеров (этот подход распространен в случаях апексификации, или когда апикальное сужение было разрушено в процессе инструментальной обработки).

О разновидностях техник холодного латерального уплотнения, а так же о современных вариантах вертикальной конденсации будет отражено в следующих материалах. 

Вопрос 10. Тактика лечения пациентов с эндопериодонтальными поражениями.

Следует подчеркнуть, что успех лечения
эндопериодонтального поражения зависит
в первую очередь от качества эндодонтического
лечения, и оно должно быть первоочередным.

Пломбирование корневого канала методом латеральной конденсации

Всем пациентам целесообразно проводить
комбинированное эндодонтическое и
периодонтологическое лечение.

Периодонтологическое лечение должно
включать профессиональную гигиену
полости рта, снятие поддесневых зубных
отложений, сглаживание поверхности
корня зуба, местная противовоспалительная
терапия, консервативное лечение патологии
периодонта. Проводится с целью элиминации
периодонтопатогенной микрофлоры полости
рта.

Эндодонтическое лечение: инструментальная
и медикаментозная обработка системы
корневых каналов. Для стерилизации
системы корневых каналов и воздействия
на периапикальный очаг воспаления можно
использовать стерильную взвесь гидроокиси
кальция с последующей обтурацией
гуттаперчей методом холодной латеральной
конденсации и силером под рентгенологическим
контролем.

По показаниям проводится хирургическое
лечение патологии периодонта.

Целесообразно отказаться от применения
биологического метода лечения пульпита
у периодонтологических пациентов, а в
ходе комплексного лечения периодонтита
расширить показания к депульпированию
зубов при средней и особенно тяжелой
степени заболевания периодонта.

Пломбирование корневого канала методом латеральной конденсации

1. хирургические

2. эндодонтическое лечение

3. регулярное обследование и качественное
проведение индивидуальной и профилактической
гигиены

4. всё вышеперечисленное

Вопрос 10. Тактика лечения пациентов с эндопериодонтальными поражениями.

Эффективность леченияоценивается
по клинико-рентгенологическим данным
с анализом следующих показателей:

  1. устранение болевого синдрома;

  2. отсутствие боли при накусывании
    (перкуссии);

  3. отсутствие изменений по переходной
    складке;

  4. отсутствие неприятного запаха из
    корневого канала;

  5. отсутствие гноетечения из периодонтальных
    карманов;

  6. уменьшение глубины периодонтальных
    карманов;

  7. уменьшение подвижности;

  8. по данным радиовизиографии:

  • степень увеличения или уменьшения
    очага деструкции в периапикальной
    области,

  • глубину костного периодонтального
    кармана.

  • отсутствие активных процессов лакунарной
    и вертикальной резорбции,

  • уплотнение кортикальной пластинки,

  • увеличение высоты альвеолярного
    отростка.

Прогнозблагоприятный, если основной
причиной эндо-периодонтального поражения
является проникновение инфекционных
агентов через систему корневых каналов
и есть возможность проведения
эндодонтического лечения и стерилизации
системы корневых каналов. Но при
комбинированном поражении исход
заболевания зависит от преобладания
эндодонтической или периодонтологической
причины возникновения процесса.

При
преобладании горизонтального типа
резорбции кости и возможности проведения
адекватного эндодонтического лечения
зуб сможет функционировать как полноценная
единица зубо-челюстной системы. Если
же происходит комбинированная резорбция
кости, успех лечения будет зависеть от
регенераторной способности костной
ткани.

При планировании лечения эндо-периодонтальной
патологии в первую очередь необходимо
учитывать готовность пациента к
сотрудничеству, объяснить преимущества
и возможные осложнения, которые могут
возникнуть в ходе проведения лечения.
Только комплексный подход, включающий
эндодонтическое, периодонтологическое
и хирургическое лечение и направленный
на ликвидацию очага инфекции, позволит
получить стойкий положительный результат.

1. периодонтологическое лечение

3. хирургическое лечение

1. хирургические

Ситуационные задачи

  1. При расширении корневого канала 12 зуба
    была применена техника «Step-back».
    Использовались К-файлы, были соблюдены
    все правила работы с этим инструментом,
    также удалялись дентинные опилки,
    корневые каналы промывались раствором
    антисептика, однако качественной
    пломбировки не получилось. Какая была
    допущена ошибка при пломбировке
    корневого канала?

  2. У пациента с диагнозом хронический
    апикальный периодонтит 25 было проведено
    лечение и качественная обтурация
    корневого канала. Спустя 7 месяцев на
    контрольной рентгенограмме отсутствуют
    признаки регенерации тканей в очаге.
    Какое лечение можно рекомендовать
    пациенту?

  3. Пациент 44-х лет обратился к врачу с
    жалобами на наличие свищевого хода в
    области 16-го зуба в преддверии полости
    рта. Наличие свищевого хода отмечает
    в течение года. Ранее за помощью не
    обращался. При осмотре 16-й зуб интактный.
    Перкуссия положительна, термопроба
    отрицательна. Клиническое обследование
    тканей периодонта: десна цианотична,
    незначительно гиперемирована, в области
    дистального щечного корня воспалена,
    периодонтальный свищ в области проекции
    фуркации зуба, на дистальной поверхности
    дистального щечного корня периодонтальный
    карман глубиной 8 мм, рецессия десневого
    края 4 мм. На прицельной рентгенографии
    16-го зуба вершина межзубной костной
    перегородки разрыхлена, рисунок губчатой
    костной ткани «размыт». В области
    дистального щечного корня костный
    карман 10 мм, в области медиального
    щечного и небного корня периодонтальная
    щель неравномерно расширена. Поставьте
    диагноз, составьте план лечения.

  4. Пациент 35 лет, обратился с жалобами на
    появление подвижности 36. При объективном
    обследовании – на окклюзионной поверхности
    глубокая кариозная полость, сообщающаяся
    с полостью зуба. При обследовании тканей
    периодонта: на десне в области 36 рубец
    от свищевого хода, десна цианотична,
    незначительно гиперемирована, кровоточит
    при зондировании, на дистальной
    поверхности дистального корня
    периодонтальный карман глубиной 7 мм.
    Какие методы диагностики необходимо
    провести? Проведите диф.диагностику и
    поставьте диагноз.

Литература

  1. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая
    стоматология / А.И.Николаев, Л.М.Цепов.
    – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 733-741.

  2. Юдина, Н.А. Современные подходы к
    проведению эндодонтического лечения
    / Н.А.Юдина, Ю.П.Чернявский. – Минск:
    БелМАПО, 2006. – С. 6-21.

  3. Терапевтическая стоматология. Избранные
    разделы / Под ред. Е.В.Боровского. – М.:
    АО «Стоматология», 2005. – С. 117-118, 121-122.

  4. Заболевания эндодонта, пародонта и
    слизистой оболочки полости рта / Под
    ред. проф. А.К.Иорданишвили. – М.:
    МЕДпресс-информ, 2008. – С. 48-53.

  5. Артюшкевич, А.С. Клиническая периодонтология
    / А.С.Артюшкевич, Е.К.Трофимова,
    С.В.Латышева. – Мн.: Ураджай, 2002. – С.
    94-105.

  6. Третьякович, А.Г. Диагностика и комплексное
    лечение заболеваний периодонта /
    А.Г.Третьякович, Л.Г.Борисенко. – Мн.:
    БГМУ, 2004. – С. 29-31.

Ассистент кафедры

терапевтической стоматологии Пожарицкая
А.А.

4. Препараты нитрофуранового ряда

Наиболее популярный препарат этой
группы — йодинол. Он является продуктом
присоединения йода к поливиниловому
спирту. Имеет темно-синий цвет.

Препарат обладает выраженным бактерицидным
и фунгицидным действием, стимулирует
защитные силы тканей периодонта и
ускоряет их репаративную регенерацию.

Пломбирование корневого канала методом латеральной конденсации

В эндодонтии йодинол применяют для
медикаментозной обработки корневых
каналов, а также в качестве индикатора
чистоты корневого канала, так как при
соприкосновении со средами, содержащими
продукты распада тканей, и гноем он
обесцвечивается.

Другой препарат этой группы – йодонат
— представляет собой водный раствор
комплекса поверхностно-активного
вещества с йодом. Содержит около 4,5%
йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным
действием.

Вещества этой группы обладают широким
спектром антисептического действия, в
том числе в отношении микроорганизмов,
резистентных к другим медикаментам.
Они обладают также антиэкссудативным
эффектом, оказывают стимулирующее
воздействие на фагоцитоз. Для промывания
корневых каналов используют 0,5% раствор
фурацилина, 0,1—0,35% растворы фурадонина,
фурагина и фуразолидона.

5. Четвертичные аммониевые соединения

Четвертичные аммониевые соединения —
это катионные детергенты, оказывающие
бактерицидное и бактериостатическое
действие на неспорообразующие бактерии
и дрожжеподобные грибы.

Для промывания корневых каналов при
эндодонтическом лечении применяют
водные растворы следующих препаратов
этой группы: 0,1 % раствор декамина, 0,15%
раствор декаметоксииа. За рубежом
используются 5% раствор бензалкония
хлорида и 1 % раствор цетилпиридина
хлорида (биосепт).

7. Протеолитические ферменты

Протеолитические ферменты являются
эффективным средством для лечения
периодонтитов. Они способны избирательно
расщеплять некротические массы, разжижать
экссудат и кровяные сгустки, улучшать
отток из очага воспаления, не нанося
при этом вреда живым тканям. Кроме того,
протеолитические ферменты стимулируют
фагоцитоз, разрушают бактериальные
токсины, оказывают противовоспалительное
и противоотечное действие.

Для промывания каналов применяют
растворы трипсина, химотрипсина,
панкреатина, а также иммобилизованных
ферментов профезима и имозима.

Следует помнить, что при использовании
ферментов для медикаментозной обработки
(промывания) каналов применение
антисептиков, спирта и эфира противопоказано,
так как протеолитические ферменты
инактивируются этими препаратами.

Пролистать наверх
Adblock detector